光マリンスターズ入団申込書

平成

年

月

日

入　　団　　者

フリガナ

氏名

学校名

学年

住所

〒

−

生年月日

Ｈ

年

月

日

血液型

電話番号

（

）

保　　護　　者

フリガナ

氏名

㊞

住所

〒

−

電話番号

（

）

緊急連絡先

（

）

勤務先

（

）

※　練習、試合中における突然のケガのために、保険証のコピーを1部提出お願いします。